La Neurocirugía Endovascular Intervencionista (NCEV) es una subespecialidad médico-quirúrgica que asocia conocimientos y técnicas de la neurocirugía y la neurorradiología. Es una subespecialidad nueva en nuestro medio, pero con historia de muchos años en otros países, lugares donde se ha desarrollado de manera muy estrepitosa, de la mano con los avances tecnológicos.
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS SE REALIZAN GRACIAS A LA NCEV?
Son procedimientos mínimamente invasivos que, de manera muy general, se pueden dividir en dos grupos: estudios diagnósticos y procedimientos terapéuticos.
Los estudios diagnósticos se realizan para confirmar o descartar la presencia de alteraciones, y son: Angiografía digital cerebral, angiografía digital espinal, test de oclusión.
Los procedimientos terapéuticos (cirugías endovasculares), son para solucionar las alteraciones encontradas. Se realizan embolizaciones (tapar u ocluir por dentro) de aneurismas cerebrales, de Malformaciones arteriovenosas cerebrales o espinales, de fístulas, de tumores muy irrigados, entre otros.
¿COMO SE REALIZAN ESTOS PROCEDIMIENTOS?
La Neurocirugía Endovascular Intervencionista NCEV se basa en el cateterismo cerebral o espinal (de la columna vertebral y la médula espinal). Para esto, se realiza una pequeña punción a nivel de la ingle y se ingresa a la arteria femoral y desde allí se introducen los catéteres hasta el arco aórtico para cateterizar selectivamente cada una de las arterias que llevan la sangre hacia el cráneo y cerebro: las arterias carótidas y vertebrales. Cuando el procedimiento es a nivel espinal, se explora la arteria aorta para hallar y analizar las arterias intercostales que llevan la irrigación a la médula espinal.
- Punción arterial a nivel de la ingle y colocación de introductor arterial por donde ingresaran los catéteres, micocatéteres, microguías y diferentes dispositivos.
Si se trata de un estudio diagnóstico (angiografía digital cerebral o espinal), se introduce el catéter dentro de cada una de las arterias y se inyecta contraste, entonces, gracias a la visualización bajo rayos x, analizamos forma, tamaño, calibre, disposición, ubicación y relaciones de estos vasos con otras estructuras. Además, la angiografía digital se caracteriza por ser un estudio dinámico, gracias a eso, no solo vemos formas y tamaños, sino también funcionamiento.
Como el contraste “tiñe la sangre” para poderla ver bajo rayos x, una vez inyectado en las arterias podemos evaluar incremento o disminución del flujo sanguíneo cerebral, alteraciones hemodinámicas, dilataciones o estenosis (estrechamiento) de los vasos, oclusión de los mismos, presencia de circulación colateral, funcionamiento del polígono de Willis, etc.
Cuando se trata de una cirugía endovascular, se introduce un catéter (desde la ingle) hasta el nivel del cuello y por dentro de éste se ascienden microguías y microcatéteres (muy finos) para llegar hasta las arterias y/o venas intracraneales e intracerebrales, para realizar el procedimiento correspondiente.
- Izq: desde el acceso en la ingle se introducen los catéteres y dispositivos y se llega hasta los vasos cerebrales.
- Arriba: Bajo visión de Rayos X se observan los vasos y se trabaja dentro de ellos.
¿QUÉ ESTUDIOS DIAGNOSTICOS SE PUEDEN REALIZAR?
La angiografía digital es el estudio más básico de la Neurocirugía Endovascular Intervencionista NCEV. Como se explicó, se coloca un catéter dentro de cada arteria y se inyecta contraste mientras se visualiza todo bajo rayos x con reconstrucción digital. Con este estudio podemos examinar la anatomía de las arterias y venas del sistema nervioso (tamaño, forma, calibre, ubicación, disposición, relaciones) y también su funcionamiento (alteraciones en el flujo, hemodinámica, estenosis, oclusión, circulación colateral, polígono de Willis).
También realizamos reconstrucciones tridimensionales de los vasos con lo que se aprecian más detalles y se pueden realizar cálculos más exactos. Con estos estudios diagnosticamos aneurismas cerebrales, malformaciones arteriovenosas cerebrales o espinales, fístulas, estenosis u oclusión de alguna arteria, tumores altamente vascularizados.
Angiografía digital cerebral que Angiografía digital cerebral, Reconstrucción tridimensional de la
se observa un aneurisma cerebral. arteria y del aneurisma cerebral. muestra las arterias del cerebro.
Con la reconstrucción tridimensional se logra ver mayores detalles y hacer cálculos más exactos. Se pueden utilizar dispositivos virtuales.
Otra prueba es el test de oclusión, se simula la ausencia de una arteria o vena para analizar las consecuencias en el paciente. Se realiza este test cuando el paciente va a ser sometido a alguna cirugía en la que probablemente sea necesario sacrificar una arteria o vena (seccionarla o ligarla).
Para ello se coloca un catéter con un balón en el lugar a ser estudiado y una vez allí se insufla el balón cortando la circulación sanguínea por dicho vaso y simulando su ausencia. Con el balón insuflado en el lugar correcto se le realizan pruebas neurológicas al paciente, si la prueba es positiva el cirujano tendrá la seguridad de poder sacrificar la arteria o vena analizada, con la tranquilidad de no provocarle un daño al paciente.
- Test de oclusión de una arteria cerebral. La flecha muestra el balón insuflado dentro de la arteria.
¿A QUÉ PACIENTES DE LES DEBERIA REALIZAR ESTOS ESTUDIOS?
La angiografía digital es el estudio de mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de las enfermedades cerebrovasculares. Se le debería realizar a todo paciente que ha sufrido una hemorragia cerebral (llamada comúnmente “derrame cerebral”), para llegar al diagnóstico exacto de la causa. Así mismo, la angiografía es parte de los estudios que se deben indicar en los casos de accidente cerebral isquémico (conocido como “embolia”).
También es de utilidad para confirmar la afección del sistema nervioso central, en enfermedades sistémicas, por ejemplo una vasculitis.
Tanto el test de oclusión como una angiografía digital son de mucha ayuda para planificar una cirugía, por ejemplo para la extracción de un tumor altamente vascularizado.
¿CUÁLES SON LOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS?
Los procedimientos terapéuticos son cirugías endovasculares. Los principales y más frecuentes son:
Embolización de aneurismas cerebrales. Un aneurisma cerebral es una dilatación (como un pequeño globo) en la pared de una arteria, esta dilatación se rompe y provoca salida de sangre hacia el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea), una de las entidades neuroquirúrgicas más complejas.
- Ruptura de aneurisma cerebral
Para el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales se realiza la punción en la ingle y se asciende un catéter hasta el cuello, por dentro de ese catéter se ascienden microguías y microcatéteres hasta las arterias intracerebrales y se llega hasta dentro del aneurisma. Una vez allí, se introducen espiras de platino (coils) hasta ocluir completamente el aneurisma, evitando que ingrese sangre al mismo. Esta técnica es posible cuando la forma del aneurisma le da continencia a los coils, sin riesgo de que estos salgan y tapen arterias normales.
Desde la ingle se llega hasta las arterias intracerebrales y se ingresa dentro del aneurisma, donde se colocan las espiras de platino.
Cuando la forma del aneurisma no contiene los coils dentro, se debe realizar una técnica de reconstrucción endovascular, utilizando primero un stent cerebral y luego los coils.
- Cuando el aneurisma no contiene correctamente a los coils se debe colocar un stent que protege a la arteria sana.
- Aneurisma cerebral antes y después de embolización con coils.
Embolización de malformaciones arteriovenosas y fístulas. Las malformaciones arteriovenosas y las fístulas son comunicaciones anormales entre arterias y venas. Estas comunicaciones pueden ser directas (fístula) o pueden tener un “nido malformativo” (como un ovillo de lana) interpuesto.
Para embolizarlas, se debe ubicar un microcatéter en el lugar de la comunicación anormal e inyectar sustancias embolizantes líquidas, éstas fraguan y ocluyen dichas comunicaciones.
- Malformación arteriovenosa cerebral, antes y después de la embolización
Angioplastia. Las arterias pueden encontrarse estenosadas (semiobstruídas), disminuyendo así la sangre que llega al tejido cerebral. Esto puede deberse a ateroesclerosis o a espasmo provocado por un sangrado. Para resolver este problema, se asciende un balón hasta la zona afectada y una vez ubicado se lo insufla para dilatar la arteria y que ésta retome su calibre habitual, a veces es necesario implantar un stent.
- Angioplastia. Estenosis de la arteria cerebral media izquierda. Las flechas muestran: la estenosis, el balón y el resultado final.
Trombectomía. Cuando una arteria se obstruye completamente, deja de pasar sangre por ella y existe una zona de tejido cerebral que va camino al infarto, esto se conoce comúnmente como embolia. Cuando esto sucede, el paciente debe recibir atención médica especializada lo antes posible, a mayor tiempo transcurrido, peor pronóstico. Si el paciente llega a un centro especializado hasta las 4 horas de comenzado el problema, se realiza tratamiento con medicamentos que “disuelven” los coágulos y “destapan” las arterias afectadas (trombolisis).
Si un paciente llega después de ese periodo de tiempo o no se puede realizar la trombolisis, existe la opción endovascular. Para esto, se debe ascender un microcatéter hasta el lugar de la obstrucción y, por dentro de éste, se asciende un dispositivo especial que “atrapa” los coágulos para extraerlos y retorne la circulación de sangre por la arteria afectada.
- Izq: la flecha blanca muestras la arteria completamente obstruida por un coagulo (embolia). Arriba: el coagulo extraído. Der: La circulación regresa a la normalidad
Embolización de tumores. Cuando un tumor recibe un importante flujo de sangre, se lo emboliza para disminuir el riesgo de sangrado intraoperatorio y darles más seguridad al paciente y al cirujano. Para ello se inyectan partículas especiales dentro del tumor, mismas que tapan sus arterias y venas. Además se pueden ocluir las arterias principales que le llevan la sangre.
- Tumor que recibe mucha irrigación sanguínea (contraste). A la derecha ya no se lo visualiza después de la embolización.
¿QUÉ VENTAJAS TIENEN LAS CIRUGIAS ENDOVASCULARES?
Es muy importante el confort del paciente, con menor trauma por la cirugía y sin cicatrices. Además, al tratarse de procedimientos mínimamente invasivos, la recuperación es más corta, con menos días de internación en Terapia Intensiva y de internación total, se requiere menos rehabilitación y la incorporación laboral es más rápida. Prácticamente no existe el riesgo de infecciones y las complicaciones son menores que en cirugías convencionales. Además, se ha demostrado que existen menos secuelas neurocognitivas.
En los casos de embolizaciones de malformaciones o de tumores, previas a una cirugía abierta, la ventaja es que disminuye el riesgo de sangrado y disminuye la necesidad de transfusiones, facilitando la cirugía y dando mayor seguridad al paciente y su familia, y al equipo médico.
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